Reisen mit HIV
Allgemeines
Die Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) hat trotz möglicher Beeinträchtigungen durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen die Lebensqualität und Lebenserwartung HIV-Positiver tiefgreifend verbessert (Burgoyne 2008).
Unter der Behandlung legen die Patienten neben dem Engagement im Beruf meist auch Wert auf eine aktive Freizeitgestaltung. Hierzu gehören häufig auch Fernreisen. Vor einigen Jahren wurde noch von Reisen in die Tropen und Subtropen abgeraten. Heute gilt: Fernreisen sind bei guter Planung und gründlicher Vorbereitung in den meisten Fällen möglich. Aufenthalte in Gebieten mit hohem Malariarisiko sind jedoch nicht unkritisch zu sehen (s.u.). Oft existieren alternative Reiseziele, bei denen man sich keiner Gefahr einer Malariainfektion aussetzt, zum Beispiel Aufenthalte auf Kuba oder den Kapverden statt in Kenia oder Madagaskar.
Die Patienten sollten sich jedoch bewusst sein, dass mancher angenehme und anregende Aspekt eines Tropenaufenthaltes in Verbindung mit einer Vielzahl von neuen Eindrücken leicht zur Sorglosigkeit verleiten kann (Salit 2005).
Bei neuen Partnerschaften muss Offenheit und „safer sex“ selbstverständlich sein. Eine Gefährdung des Partners kann unter Umständen auch strafrechtliche Folgen haben.
Die Vermeidung von Infektionen muss selbst bei gutem Immunstatus oberste Priorität haben. Dies gilt umso mehr für Patienten mit hoher Viruslast und suboptimalen Immunparametern. Hier kann es geboten sein, mit einer Fernreise so lange zu warten, bis durch Therapieumstellung eine Rekonstitution des Immunsystems erzielt wird. Auch die Wirksamkeit von Impfungen wird hierdurch günstig beeinflusst. Andererseits können auch sinnvolle und empfohlene Impfungen einen (vorübergehenden) Anstieg der Viruslast bewirken (Pancharoen 2004). Daher ist in jedem Fall eine rechtzeitige und sorgfältige reisemedizinische Beratung, in Abstimmung mit dem behandelnden HIV-Spezialisten geboten (Chadwick 2007, Bhadelia 2007)). Die Planungsphase sollten Reisende auch nutzen, um sich über formale Aspekte zu informieren:
Ein Schwerpunkt der medizinischen Beratung sind Hinweise zur Vermeidung von Darminfektionen. Bei Reisen nach Asien, Afrika, Süd- und Mittelamerika muss teilweise mit sehr niedrigen Hygienestandards gerechnet werden. Die zeitlose Empfehlung für Reisende lautet daher: „peel it, cook it, boil it - or forget it“ (schäle es, brate es, koche es oder vergiss es) beachtet werden. Verunreinigtes Geschirr, Eiswürfel oder keimbelastete Handtücher können den Erfolg dieser Bemühungen jedoch schnell zunichte machen. Grundsätzlich sollten HIV-Patienten Antibiotika zur kalkulierten Selbsttherapie von Darminfektionen im Reisegepäck mitführen. Geeignet hierfür sind m.E. die Antibiotika Ciprofloxacin (zum Beispiel: 2 x 500 mg/d für 3 Tage) und Azithromycin (zum Beispiel: 500 mg, dann 4 x 250 mg/d für 2 weitere Tage) (Burchard 2006).
Wegen zunehmender Resistenzentwicklung gegen Fluorochinolone sollte bei Reisen in den südostasiatischen Raum dem Azithromycin der Vorzug gegeben werden (DuPont 2006). Ergänzend hierzu sollte auf reichlich Flüssigkeits- und Mineralstoffzufuhr geachtet werden (Verwendung rezeptfreier Zucker-Elektrolytkonzentrate). Eine antibiotische Prophylaxe wird zwar im Allgemeinen nicht empfohlen, kann aber bei desolaten Hygienebedingungen während eines Kurzaufenthaltes durchaus Sinn machen. Geeignet hierfür wäre ebenfalls das Fluorochinolon Ciprofloxacin (500 mg pro Tag). Breitbandantibiotika (Chinolon-Derivate, z.B. Ciprofloxacin, Norfloxacin oder Cotrimoxazol oder Azithromycin) können invasive Bakterien (z.B. EHEC), die Blutungen und Fieber auslösen, abtöten. Andererseits kann der plötzliche Zerfall solcher Bakterien durch Antibiotika eine große Menge an Toxinen freisetzen. Dadurch sind auch dramatische Verschlechterungen des Krankheitsverlaufes möglich, zum Beispiel Nierenfunktionsstörungen.
Obwohl HAART den besten Schutz vor opportunistischen Infektionen darstellt, sollten unnötige Expositionen gegenüber potenziell schädigenden Faktoren vermieden werden (Berenguer 2004, Franco-Peredes 2009). Dies gilt nicht zuletzt auch im Hinblick auf Tropenkrankheiten. An erster Stelle steht hier der Schutz vor Mückenstichen und damit vor einer Vielzahl von Erkrankungen, zum Beispiel Malaria, Dengue-Fieber, Chikungunya-Fieber, Leishmaniose, Filariose etc. Aber auch eine unnötige Exposition gegenüber Erde und Staub sollte von HIV-Positiven vermieden werden, da das Erdreich mit verschiedenen Pilzen und anderen potenziell gefährlichen Erreger kontaminiert sein kann. In vielen Regionen, besonders innerhalb Afrikas und Asiens, sollte auch auf das Baden oder Waten in tropischen Binnengewässern verzichtet werden, sonst besteht das Risiko einer Infektion mit Schistosomen, den Erregern der Bilharziose. Auch Tiere kommen als Krankheitsüberträger in Frage. Zu nennen sind hier vor allem Erkrankungen wie Tollwut, Kryptosporidiose, Infektionen mit Coli Bakterien und Salmonellose. Ein weiterer Aspekt der Expositionsprophylaxe ist der Schutz vor sexuell übertragbaren Erkrankungen. Dies beinhaltet neben der Sicherheit des Sexualpartners (siehe Anmerkung oben) auch den eigenen Schutz vor zusätzlicher Infektion mit (möglicherweise medikamentenresistenten) Varianten des HI-Virus.
Impfungen
Die dritte wichtige Säule der Reisemedizin ist neben Nahrungsmittel-/ Trinkwasserhygiene und Expositionsprophylaxe (gegen Mücken, schädliche Umweltfaktoren etc.) die Durchführung der empfohlenen Reiseimpfungen:
Eine gute Gesamtdarstellung des Themas findet sich in dem Online-Beitrag „Impfungen bei HIV-Patienten“ von T. Weitzel (HIV-NET-Buch), weitere Hinweise und Empfehlungen für Reisende mit Immunschwäche finden sich unter Link
Malaria
Malaria ist eine Erkrankung, die sich in weiten Teilen Afrikas, Asiens, Mittel- und Südamerikas findet. Ein besonders hohes Risiko besteht vor allem bei Reisen ins tropische Afrika (Ost-, West-, und Zentralafrika). Selbst Emigranten, die in einem Malariarisikoland geboren wurden und dort eine Teilimmunität gegen Malaria entwickelt haben, verlieren ihren Teilschutz bereits schon nach wenigen Jahren Aufenthalt in malariafreien Gebieten.
Eine Malaria kann bei HIV-Infizierten einen schwereren Verlauf nehmen. Umgekehrt kann eine unbehandelte Malaria den Verlauf einer HIV-Infektion ungünstig beeinflussen (Slutsker 2007). Bei Aufenthalten in Malariahochrisikogebieten ist daher eine medikamentöse Malariaprophylaxe zu empfehlen. Hinsichtlich möglicher Wechselwirkungen zwischen Malariamedikamenten und antiretroviralen Substanzen existieren allerdings keine systematischen Untersuchungen. Eine gegenseitige Beeinflussung mit Veränderungen der Wirkspiegel im Serum lassen sich daher nicht prinzipiell ausschließen (Khoo 2005).
Vor allem eine Metabolisierung über das gleiche Cytochrom P-Monooxygenase-System (CPY3A4) der Leber kann Arzneimittelinteraktionen begünstigen.
So wurden bereits Wechselwirkungen zwischen Mefloquin (Lariam®) und Ritonavir beschrieben (Skinner-Adams 2007). Atovaquone (enthalten im Malariamedikament Malarone®) kann den Indinavirspiegel absenken und die Zidovudinkonzentration im Serum erhöhen (Taburet 1996, HIV-NET-Buch). Eine Anwendung von Artemether/ Lumefantrin (Riamet®) als Malarianotfallmedikament zusammen mit Proteaseinhibitoren sollte wegen theoretisch möglicher Wechselwirkungen über das Cytochrom P-System unterbleiben. Das Antibiotikum Doxycyclin, welches in Deutschland nicht für die Prophylaxe der Malaria zugelassen ist, wird nicht über CPY3A4 metabolisiert und scheint daher nach bisherigem Kenntnisstand keinen Einfluss auf die Wirkspiegel antiretroviraler Medikamente zu haben.
Eine zusätzliche Leberbelastung kann jedoch nicht ausgeschlossen werden. Daher stellt es mit seiner nachgewiesenen sehr guten Wirksamkeit eine geeignete Alternative zur Prophylaxe der Malaria dar. Der Verordnung dieses Medikamentes sollte aber eine gründliche Nutzen-Risiko-Abwägung und Aufklärung des Patienten über mögliche Nebenwirkungen (z.B. erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut) vorausgehen. Eine Anwendung von Doxycyclin zur (Notfall)therapie der Malaria ist nicht möglich.
Trotz möglicher Interaktionen mit antiretroviralen Medikamente gelten derzeit auch Mefloquin, Chloroquin und Malarone® während einer HAART als wirksam und sicher (HIV-NET-Buch). Klinische Untersuchungen stehen jedoch teilweise noch aus.
Der Einsatz von Malariamedikamenten (z.B. Malarone®, Lariam®) zur notfallmäßigen Selbstbehandlung (Stand-by-Therapie) ist auch unter HAART prinzipiell möglich, jedoch sind die Wirkstoffe von Riamet® (Artemether/Lumefantrin) Substrate von CPY3A4. Wegen unkalkulierbarer Serumspiegelerhöhungen ist der Einsatz von Riamet® bei gleichzeitiger Gabe von Proteinase-Inhibitoren gemäß der Herstellerangaben kontraindiziert. Gleiches gilt auch für den Einsatz von Chinin zur Behandlung der komplizierten Malaria. Eine Mitnahme von Malariamedikamenten kann sinnvoll sein, jedoch sollte möglichst auf eine Selbstbehandlung verzichtet werden. Hilfreich ist, sich rechtzeitig über Behandlungsmöglichkeiten am Reiseort zu informieren.
Fazit
Eine HIV-Infektion ist in den allermeisten Fällen kein Grund, auf eine Fernreise zu verzichten. Es steht ein breites Spektrum an Reiseländern ohne signifikantes Malariarisiko und mit einer guten medizinischen Versorgung zur Auswahl. Berufliche Reisen in Malariagebiete sollten über die Firma und Kollegen vor Ort risikoarm gestaltet werden (intensive Mückenschutzmaßnahmen, Bereitstellung ärztlicher Versorgung etc.).
Generell ist, wie auch bei anderen chronischen Erkrankungen (z.B. Diabetes), eine besonders gründliche Reisevorbereitung wichtig. Dies gilt für medizinische wie auch für formale/organisatorische Aspekte der Urlaubsplanung. Mögliche Gesundheitsstörungen während oder nach einem Tropenaufenthalt sollte stets tropenmedizinisch abgeklärt werden (z.B. Malariaausschluss und ggf. Nativ-Stuhluntersuchung).
Literatur
Weitere Artikel
MG, 31.05.2018
Zur Website www.gesundes-reisen.de