Cassia occidentalis
Günther M, Jäger H: Hepato-Myo-Enzephalopathie-Syndrom - Todesfälle in Indien, FTR (Flug-, Tropen-, Reisemed.), 2009
Zusammenfassung
Seit mehreren Jahrzehnten werden aus dem Nordwesten Indiens immer wieder Todesfälle infolge einer undiagnostizierten Erkrankung gemeldet. Betroffen sind fast ausschließlich Kinder. Im Vordergrund der Symptomatik stehen schwere neurologische Symptome wie Krampfanfälle und Koma. Über Jahre hinweg wurde angenommen, dass es sich um Ausbrüche der Japanischen Enzephalitis handelte. Nach Massenimpfkampagnen im Westen des Bundesstaates Uttar Pradesh zeigte sich bei Geimpften wie Ungeimpften eine unveränderte Erkrankungsaktivität. Erneute Befragungen der betroffenen Familien ergaben, dass zahlreiche Kinder Samenkörner der gelbblühenden Pflanze Cassia occidentalis verzehrt hatten. Vergiftungen durch Cassia occidentalis waren bereits zuvor beschrieben worden, man hatte sie jedoch nie in Zusammenhang mit Ausbrüchen undiagnostizierter Erkrankungen gebracht. Ein Gemisch aus verschiedenen Glykosiden kann nach dem Verzehr der Pflanze zum Bild eines Hepato-Myo-Enzephalopathie-Syndroms führen. Eine 2008 durch Panwar et al. veröffentlichte Fall-Kontroll-Studie konnte einen signifikanten Zusammenhang zwischen Auftreten der undiagnostizierten Erkrankung und der Exposition mit Cassia occidentalis aufzeigen.
Summary
Over a period of several decades annual outbreaks of an undiagnosed cerebral disease were reported in northwestern India. The disease affected mainly children and was associated with high case fatality rates. Symptoms were serious neurological symptoms including seizures and coma. The clinical course of the disease raised the suspect of outbreaks of japanese encephalitis. However, mass immunization campaigns did not effect the incidence of the unknown disease even in vaccinees. Viral agents could not be found. Further field investigations were needed. Many parents reported that their children ate seeds of Cassia occidentalis. Intoxication after ingestion of parts of the plant can induce hepato-myo-encephalopathy syndrome. In a case-control study of Panwar et colleagues, published 2008, a statistic significant correlation of occurance of undiagnosed disease and exposition to Cassia occidentalis was found. Therefore outbreaks in western Uttar Pradesh may be due to cassia occidentalis poisoning.
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Einleitung
In den vergangenen Jahren wurden im westlichen Teil des indischen Bundesstaates Uttar Pradesh und im angrenzenden Distrikt Uttaranchal immer wieder mysteriöse Todesfälle bei Kleinkindern registriert. Bereits in den 1980er Jahren wurden ähnliche Erkrankungen beobachtet, die nicht diagnostiziert werden konnten. Das Interesse der indischen Gesundheitsbehörden an dem Problem war begrenzt, auch im Ausland wurden kaum wissenschaftliche Initiativen ausgelöst. Vor den Zeiten der Globalisierung und während des Kalten Krieges fanden Vorgänge in entlegenen Dörfern im unterentwickelten Norden Indiens nur wenig Beachtung. Das Problem verschwand jedoch nicht. Jahr um Jahr starben weitere Kinder. Allmählich stieg der politische Druck innerhalb Indiens, etwas gegen die regelmäßig auftretenden Ausbrüche zu unternehmen. Vor der Jahrtausendwende konnten auch Verbesserungen in der Surveillance von undiagnostizierten Erkrankungen erreicht werden und bald standen der Fachwelt genauere Meldedaten zur Verfügung. So wurden allein in einem Krankenhaus im Distrikt Saharanpur seit 2002 jährlich 79 bis 239 Erkrankungen mit 57 bis 175 Todesfällen registriert (Panwar 2008).
Krankheitsbild
Im Vordergrund der Symptomatik standen gravierende neurologische Symptome wie Krampfanfälle. Fieber fand sich nicht zu Beginn der Erkrankung, sondern erst später und war dann meist mild. Laboruntersuchungen zeigten deutlich erhöhte Werte bei Transaminasen, CK und LDH. Bei den Kindern lag kein erhöhter Hirndruck vor, im Liquor fand sich keine Pleozytose. Aus Blut, Liquor, Abstrichen und Körpergewebe ließen sich keine Erreger isolieren (Vashishtha 2007a). Etwa 70-80% der erkrankten Kinder starben.
Virale Enzephalitis?
In ländlichen Gebieten Südasiens werden gelegentlich Ausbrüche der Japanischen Enzephalitis beobachtet, einer Viruserkrankung, die durch Mücken übertragen wird und zu einer schweren Entzündung des Gehirns (Enzephalitis) mit entsprechenden neurologischen Beschwerden führt. Beim Vollbild der Japanischen Enzephalitis findet sich wie im Fall der undiagnostizierten Erkrankung eine hohe Sterblichkeit. Während bei klinisch signifikanten Fällen der Japanischen Enzephalitis etwa 1/3 der Patienten neurologische Folgeschäden zurückbehält, blieben bei denjenigen Kindern, die die unbekannte Erkrankung überlebten, jedoch keinerlei Behinderungen zurück. Die Fälle der Erkrankung fanden sich vor allem in abgelegenen ländlichen Gegenden in denen tatsächlich mit Japanischer Enzephalitis gerechnet werden muss. In der Annahme, dass es sich um regelmäßig auftretende Ausbrüche der Japanischen Enzephalitis handelt , wurde im Jahr 2006 in Teilen Uttar Pradeshs eine Massenimpfkampagne bei Kindern im Alter zwischen ein und 15 Jahren durchgeführt. Die Impfungen erfolgten mit attenuiertem Lebendimpfstoff SA-14-14-2. Nach Abschluss der Kampagne war ein Großteil der Zielpopulation immunisiert worden (Coverage: > 87% ). Mit Bestürzung registrierten die Verantwortlichen im darauffolgenden Jahr einen erneuten Ausbruch der unbekannten Erkrankung. Geimpfte wie ungeimpfte Kinder waren gleichermaßen betroffen. Allein im Saranpur-Distrikt Uttar Pradeshs starben (2007) mindestens 81 Kinder. Bedenken hinsichtlich der Wirksamkeit und Qualität der verwendeten Impfstoffe ließen sich allerdings bislang nicht völlig ausräumen. Als weiterer Kandidat für die Ursache der Ausbrüche musste das Chandipuravirus herhalten. Der Erreger wurde im Jahr 1965 im Blut zweier Patienten aus dem Dorf Chandipura im Bundesstaat Maharashtra isoliert und seitdem immer wieder mit Enzephalitis-Ausbrüchen in verschiedenen Bundestaaten Indiens in Verbindung gebracht. Obwohl der durch Schmetterlingsmücken übertragene Erreger auch in Afrika weit verbreitet ist, wurden Erkrankungsausbrüche bisher nur in Indien beschrieben, dies weckte Zweifel daran, dass das Chandipuravirus über Jahrzehnte hinweg für den Tod vieler Menschen in den Bundesstaaten Uttar Pradesh, Andhra Pradesh, Gujarat und Maharashtra verantwortlich sein könne.
Cassia occidentalis
Eine erneute ausführliche Befragung von Eltern erkrankter Kinder brachte eine Gemeinsamkeit zutage, die bislang wenig beachtet wurde. Zahlreiche der verstorbenen Kinder hatten Samenkörner einer in Uttar Pradesh weit verbreiteten Pflanze gegessen (Panwar 2008). Sogar auf dem Gelände der Klinik, in der die Patienten behandelt wurden, fanden sich die gelbblühenden Pflanzen, die Botaniker Cassia occidentalis (Synonyme Senna occidentalis, “Coffee weed”) nennen. Cassia occidentalis blüht in der zweiten Hälfte des Jahres. Die Früchte der Pflanze enthalten weiche Bohnen von hellgrüner Farbe und hohem Wassergehalt. Ab Dezember trocknen die Bohnen zunehmend aus und bekommen eine dunkelbraune Färbung. Die Pflanzen finden sich sehr wohnortnah und werden in getrocknetem Zustand von den Einheimischen, die nichts von ihrer Giftigkeit ahnen, als Brennmaterial verwendet. Auch tödliche Vergiftungen bei hungrigen oder spielenden Kindern, die die bohnenartig schmeckenden Früchte verzehrten, wurden kasuistisch beschrieben (Vashishtha 2007). Bislang konnte noch nicht festgestellt werden, welcher Inhaltsstoff maßgeblich für die Giftigkeit von Cassia occidentalis verantwortlich ist. Wahrscheinlich sind eine ganze Reihe unterschiedlicher Anthrachinon-Derivate sowie Emodin-Glykoside, Toxoalbumine und weiterer Glykoside für die beobachteten toxischen Effekte auf Skelettmuskel, Leber, Niere und Herz verantwortlich. Ausgehend von Vergiftungen bei Haustieren, bei denen erst die Aufnahme größerer Mengen von Cassia occidentalis (etwa 0,05 bis 0,5 % des Körpergewichtes) zu ernsteren Vergiftungssymptomen führen, wird derzeit davon ausgegangen, dass das Verschlucken von ein oder zwei Cassia-Bohnen bei Kindern noch nicht zwangsläufig zu lebensgefährlichen Vergiftungen führt. Die Aufnahme größerer Mengen durch sozial verwahrloste und/oder hungernde Kinder bedeutet hingegen unmittelbare Lebensgefahr (Vashishta 2007 b).
Virus oder Phytotoxin?
Die Fokussierung der Epidemiologen auf eine virale Ätiologie der undiagnostizierten Erkrankung ließen die Tatsache, dass über 40% der Eltern bemerkten, dass ihre Kinder vor Einsetzen der Symptome unbekannte Bohnen verzehrt hatten, in den Hintergrund treten. Vergiftungen mit Cassia Bohnen führen zu einem Krankheitsbild, das als Hepato-Myo-Enzephalopathie-Syndrom bezeichnet wird. Werden die Bohnen verzehrt, so treten nach einiger Zeit abrupt Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, agitiertes Verhalten und auffällige Bewegungen auf. Ebenso plötzlich kommt es zum Koma, auch Krampfanfälle können auftreten. Der Tod setzt meist innerhalb von 72 Stunden nach dem ersten Auftreten von Beschwerden ein. Innerhalb einer Fall-Kontroll-Studie (18 Fälle/ 54 Kontrollen) konnte gezeigt werden, dass das Risiko von der undiagnostizierten Erkrankung betroffen zu werden bei Kindern mit Cassia occidentalis in der Nähe des Wohnraums dreifach höher ist (OR 3,36). Wurde, zum Beispiel durch die Eltern, beobachtet, dass Cassia Bohnen von den Kindern in den Mund gesteckt wurden so fand sich in dieser Gruppe ein fast 13-fach häufigeres Auftreten der Erkrankung (OR 12,89) (Vashishtha 2007a). Mit dieser und anderen Untersuchungen existiert inzwischen eine hinreichende Evidenz, um an einer pauschalen viralen Ätiologie der jährlich in Uttar Pradesh beobachteten Ausbrüche zu zweifeln. Zumindest parallel zu Fällen viraler Enzephalitis finden sich wahrscheinlich auch Phytotoxin-induzierte Enzephalopathien häufiger als bisher angenommen.
Konsequenzen
Die durchgeführten Untersuchungen machen deutlich, dass sich die Tropenmedizin bei unklaren Krankheitsbildern oft sehr stark auf den Nachweis möglicher Infektionskrankheiten konzentriert. Umweltfaktoren und soziale Bedingungen werden bei der Suche nach der Krankheitsursache oft zu wenig berücksichtigt.
Um weitere Ausbrüche des Hepato-Myo-Enzephalopathie-Syndroms in Zukunft wirkungsvoll verhindern zu können, sind intensive Aufklärungsprogramme für die betroffene Landbevölkerung dringend erforderlich (Vashishta 2007 b). Hier sind sowohl der staatliche Gesundheitsdienst Indiens wie auch die Unterstützung durch Nichtregierungsorganisationen gefordert. Auch für Reiserückkehrer mit Verdacht auf “exotische Vergiftungen” gibt es nur wenig Anlaufstellen, selbst in Deutschland. Fehlen typische Symptome, z.B. Erbrechen zeitnah nach der Giftzufuhr, wird die Verdachtsdiagnose “Vergiftung” meist erst sehr spät gestellt. Daher sollten vor allem Reisende, die Land und Leute möglichst intensiv erleben möchten, stets sorgfältig abwägen, was verzehrt und getrunken werden kann und was vielleicht lieber nicht. Bei unklaren Symptomen ist es stets ratsam, den Patienten gezielt nach verdächtiger Giftexposition über Nahrung, Getränke, traditionelle Heilmittel (!), Unterkunft oder Umgebungsfaktoren zu fragen und gegebenenfalls ein toxikologisches Konsil zu veranlassen. Vor allem in der ayurvedischen Medizin Indiens kommen Cassia Zubereitungen , zum Beispiel zur Behandlung Keuchhusten, zur „Leberentgiftung“ oder Diurese zum Einsatz.
Quellen
RMZ, 06.03.2012
Zur Website www.gesundes-reisen.de