Fachinformationen - Gelbfieberimpfung

Gelbfieberimpfung

Gelbfieberrisiko
Gelbfieber ist eine Viruserkrankung, die in bewaldeten, ländlichen Regionen und angrenzenden Siedlungen zahlreicher Länder des tropischen Afrikas und Südamerikas beheimatet ist. Das natürliche Reservoir sind Wildtiere (Affen) und die Übertragung erfolgt durch die Aedes-Mücke, die auch das Denguefieber überträgt. 2000-2007 wurden weltweit etwa 5.200 Infektionen gemeldet, 90% in Westafrika. Die Weltgesundheitsorganisation schätzt, dass jährlich etwa 200.000 Menschen an leichteren Verlaufsformen von Gelbfieber erkranken. Eine ursächliche Therapie steht nicht zur Verfügung. Nicht immune Patienten versterben trotz intensivmedizinischer Versorgung in 20-60% der Fälle an den Folgen eines Multiorganversagens.

Die amerikanische Gesundheitsbehörde (CDC) schätzt das Erkrankungsrisikos für Reisende in Endemiegebieten Westafrikas auf der Basis der Infektionsraten von Einheimischen auf 50 pro 100.000 und in endemischen Gebieten im tropischen Südamerika auf 5 pro 100.000 veranschlagt. (CDC 2011) Genaue Daten zu den Infektionsrisiko fehlen allerdings, da viele Infektionen ohne Symptome und daher unbemerkt verlaufen können (Thomas 2012). 

Impfung
Seit 1937 wurden über 500 Mio. Impfstoffdosen gegen Gelbfieber verabreicht. Es handelt sich um einen Lebendimpfstoff mit einem abgeschwächten aber vermehrungsfähigen Virus (17D). Die Impfung wird nach Abwägung von Nutzen und Risiko für Reisende in endemische Gelbfiebergebiete empfohlen und erfolgt einmalig mindestens zehn Tage vor der Reise. Sie kann auch in Ländern ohne Gelbfiebervorkommen verlangt werden, wenn die Einreise aus einem Gelbfieber endemischen Land erfolgt. Zehn Tage nach der erstmaligen Impfung besteht ein Schutz für mindestens zehn Jahre. Inzwischen gehen Experten überwiegend davon aus, dass der Schutz mindestens mehrere Jahrzehnte, wahrscheinlich jedoch sogar lebenslang anhält. Diese Einschätzung steht in zunehmend deutlichem Kontrast zu den Regelungen des Internationalen Reiseverkehrs, denen zufolge eine Gelbfieberimpfung bereits dann für die Einreise in ein Land verlangt werden kann, wenn die letzte Impfung länger zurückliegt als zehn Jahre. (Patel 2013)

Die Ständige Impfkommission empfiehlt jedoch seit 11.08.2022 vor erneuter oder bei fortgesetzter Exposition einmalig eine Auffrischimpfung, sofern 10 oder mehr Jahre seit der Erstimpfung vergangen sind. Unter bestimmten Umständen - insbesondere bei eingeschränkter Immunkompetenz während erster Impfung - kann eine Auffrischimpfung sogar vor Ablauf der zehn Jahre sinnvoll sein. Nach erfolgter 2. Impfstoffdosis sind keine weiteren Auffrischimpfungen notwendig
Siehe STIKO- Leitlinien 2022

Zu anderen Lebendimpfungen ist ein Abstand von mindestens vier Wochen erforderlich, wenn sie nicht zeitgleich am gleichen Tag verabreicht werden. Zu Totimpfstoffen ist kein Abstand erforderlich. Der Abstand zu Immunglobulingabe oder Bluttransfusion muss 90-120 Tage betragen.
 
Nebenwirkungen
Die Verträglichkeit des seit 1937 verwendeten Impfstoffes ist im Allgemeinen gut.  Da es sich aber um eine Impfung mit  lebenden, aber stark abgeschwächte (attenuiertenn) Viren handelt, sind grippeähnliche Nebenwirkungen möglich oder lokale Rötungen oder Schwellungen, die auf die Injektionsstelle beschränkt bleiben (Vorkommen bei etwa 25% der Geimpften).

Die körperliche Leistungsfähigkeit ist in der Regel für ein bis wenige Tage herabgesetzt, so dass die Impfung in der Regel in ausreichendem Abstand zu Fernreisen oder zu Leistungssport verabreicht wird.

 Vorkommen gefährlicher Nebenwirkungen:

• Auf eine Millionen in den USA durchgeführte Gelbfieberimpfungen muss statistisch mit 6,6 Fällen einer impfassoziierten Organerkrankung (YEL-AVD) gerechnet werden. Werden sonstige potenziell gefährliche Nebenwirkungen ("serious adverse events") wie Allergien oder Nervenerkrankungen hinzugezählt, so entfallen auf eine Millionen Gelbfieberimpfungen 11,1 bis 15,6 Ereignisse.
• In Großbritannien fanden sich mehr als 34 solcher Ereignisse auf eine Millionen Gelbfieberimpfungen und in der Schweiz sogar knapp 55. (Thomasa 2011). Wird die Häufigkeit von YEL-AVD nach Gelbfieberimpfung in der Normalbevölkerung auf 0,4 auf 100.000 Impfungen veranschlagt, so liegt die Häufigkeit dieser Impfkomplikation in der Altersgruppe > 60 etwa um den Faktor 4 höher. (Jentes 2011).
• Entzündungen peripherer Nerven oder auch des Zentralnervensystems sind statistisch betrachtet bei 0,8 Personen auf 100.000 verabreichte Impfungen zu erwarten. (Jentes 2011)

 Untersuchungen zu Fällen mit schweren Nebenwirkungen:

• Seit 1996 werden Fälle von schwer und auch tödlich verlaufenden Erkrankungen mit vielfachen Organschäden in zeitlichem und ursächlichem Zusammenhang mit einer Gelbfieberimpfung beobachtet. Die Häufigkeit dieser Ereignisse wird auf 0,4-2 pro 100.000 Impfungen geschätzt (Receveur 2009, Domingo 2009). Risikofaktoren sind Alter (über 65 Jahre und unter einem Jahr), Lebererkrankungen und zurückliegende Erkrankung des Thymus. Die Sterblichkeit beträgt bei
  • Multiorganversagen 50% (viscerotrope Verlaufsform, 36 Fälle bis 2008),
  • überwiegender Erkrankung des Nervensystem 5% (neurotrope Verlaufsform, 28 Fälle bis 2008).

• Bei einer Massenimpfung in der Provinz Ica in Peru, die Gelbfieber frei ist, lag die Häufigkeit dieser Ereignisse bei 7,9 pro 100.000 Geimpfte. Der zugrunde liegende Zusammenhang ist bisher nicht geklärt. Veränderungen des seit 1937 benutzten Impfvirus und Produktionsmängel konnten ausgeschlossen werden (Whittembury 2009).

• In einer Studie aus Nordfrankreich, die die Verläufe bis 30 Tage nach Gelbfieberimpfungen zwischen 2000-2008  untersuchte, fand sich eine Häufigkeit schwerer neurologischer Krankheitsverläufe (inklusive Meningitis)  bei 9,9 pro 100.000 Geimpfte (Guimard 2009).

• Eine weitere mögliche Nebenwirkung der Impfung ist offenbar ein Zoster (Gürtelrose) im Bereich der Impfstelle (Bayas 2007). Bei einem Zoster handelt es sich um eine Reaktivierung von Windpockenviren im Bereich bestimmter Nerven- und Hautareale. Die „Gürtelrose“ wird oft im Zusammenhang mit einer Schwächung des Immunsystems, zum Beispiel unter Kortisonbehandlung, nach Strahlenbehandlung oder bei Tumorleiden, beobachtet.

• Drei Monate nach Gelbfieber-Impfung fand sich bei Multiple Sklerose-Patienten eine signifikante Zunahme der Erkrankungsaktivität im Vergleich zu einer ungeimpften Kontrollgruppe. (Farez 2011)
   
• Eine Untersuchung im internationalen Auftrag stellt alle relevanten Medlungen schwerer Nebenwirkungen zusammen, legt sich aber nicht auf Angaben des Risikos pro applizierte Impfdosen fest. Fazit der Übersicht: schwere Nebenwirkungen und auch Todesfälle sind möglich, auch Übertragungen auf gestillte Kinder oder Fehl- und Mißbildungen bei Impfungen in der Frühschwangerschaft. Solche Ereignisse sind sorgfältig dokumentiert aber selten (Thomas 2012).

Gegenanzeigen
Bei akuten Erkrankungen darf nicht geimpft werden. Auch Kinder vor dem neunten Lebensmonat dürfen nicht geimpft werden und Kinder im Alter von neun bis zwölf Monaten nur in Ausnahmefällen, wenn tatsächlich ein reales Gelbfieberrisiko zu erwarten wäre (z.B. nicht aufschiebbarer Ausreise in eine ländliche Region Westafrikas). Ebenfalls kontraindiziert ist die Impfung bei

• Personen mit eingeschränkter Immunantwort, z.B. AIDS-Patienten mit < 200 CD4-Zellen pro Mikroliter
• Leukämie oder Erkrankungen der Lymphdrüsen
• Erkrankungen der Thymusdrüse oder nach ihrer Entfernung z.B. bei Herzfehler-OP im Kindesalter
• generalisierten Krebserkrankungen oder Personen, bei denen durch Medikamente oder Bestrahlung das Immunsystem beeinträchtigt ist, z.B. nach Transplantation oder bei Kortisonbehandlung
• Schwangerschaft (s.u.)
• Personen mit einer ausgeprägten Hühnereiweiß-Allergie
• Hohes Lebensalter (unscharf begrenzt je nach körperlichem Zustand)

Bis zu zwei Wochen nach der Impfung kann es gelegentlich zu einer Verminderung der Blutplättchen (Thrombozyten) mit Blutungsneigung kommen. Patienten mit einer Blutungsneigung sollten daher nur nach strenger Risikoabwägung geimpft werden. Bei chronischen neurologischen Erkrankungen, bei schweren Vorkrankheiten und bei einem Alter über 60 Jahre sind Nutzen und Risiko der Impfung besonders sorgfältig abzuwägen.

Schwangerschaft und Stillperiode

• Die Gelbfieberimpfung ist in der Schwangerschaft kontraindiziert.
• Schwangere Frauen sollten Reisen in Länder mit Gelbfiebervorkommen meiden.

Bei einer Gelbfieberimpfaktion in Brasilien wurden mehr als 300 Frauen, die zum Zeitpunkt der Impfung noch nichts von ihrer bestehenden Schwangerschaft wussten, nachkontrolliert. Es fand sich bei den Neugeborenen, die während der Frühschwangerschaft mit dem Gelbfieberimpfvirus konfrontiert waren, keine Häufung größerer Missbildungen. Auffällig war jedoch ein statistisch signifikant häufigeres Auftreten kleinerer Fehlbildungen. Hierzu gehörten beispielsweise Naevi (Muttermale) und Hämangiome (Blutschwämme). Eine direkte Beziehung zur Gelbfieberimpfung der Mutter konnte u.a. aufgrund der kleinen Fallzahlen nicht sicher nachgewiesen werden, ist aber nach heutigem Kenntnisstand nicht auszuschließen.

Eine Übertragung eines Gelbfieber-Impfvirus in der Stillperiode ist möglich.

• In einem Fall, der in Brasilien beschrieben wurde, kam es bei bei dem Neugebornen zu einer Hirnentzündung die wieder ausheilte (Chen 2010).
• Fünf Tage nach Durchführung einer Gelbfieberimpfung litt eine stillende Mutter zwei Tage lang an Kopfschmerzen, Unwohlsein und erhöhter Temperatur. Bei ihrem 23 Tage alten Säugling traten in der Folge Krampfanfälle auf. Das Kind entwickelte eine Meningoenzephalitis (Entzündung von Gehirn und Hirnhäuten), in der Rückenmarksflüssigkeit des Säuglings ließen sich die Gelbfieberimpfviren (Typ 17DD) nachweisen. Da nur die Mutter aber nicht der Säugling geimpft worden war, war davon auszugehen, dass das Kind sich direkt über die Muttermilch infizierte. (CDC 2010, Kuhn 2011)

Verhalten nach der Impfung:

• Für eine Woche keine intensiven Sonnenbäder (auch Solarium)
• Keine außergewöhnlichen körperlichen Anstrengungen und Verzicht auf Alkohol
• Keine Blutspende innerhalb von vier Wochen nach Impfung
• Alle Krankheitserscheinungen, die über das Maß einer lokalen Impfreaktion oder milder grippeähnlicher Symptome hinausgehen, müssen von einem Arzt gemeldet werden
• Unerwünschter Ereignisse nach Gelbfieberimpfung müssen unbedingt gemeldet werden.

Einschätzung für Reisende
Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung der oben genannten Erkrankungen nach Impfung bestehen bei Kinder mit einem geringeren Lebensalter als neun Monate, bei Personen mit einem Alter über 60 Jahre, sowie bei früheren Erkrankungen der Thymusdrüse in der Kindheit. Bei Personen, deren Brustkorb als Kind, z.B. wegen einer Herzfehleroperation eröffnet wurde, muss damit gerechnet werden, dass die Thymusdrüse entfernt worden ist.

Für unter 60 jährige Reisende in Risikogebiete, bei denen keine eingeschränkte Immunabwehr vorliegt, besteht je nach Art der Unterbringung und des Reiseziels möglicherweise ein höheres Risiko an Gelbfieber zu erkranken, als nach Gelbfieber-Impfung eine viscerotrope Erkrankung zu entwickeln (Kollaritsch 2007).

Anders stellt sich die Situation dar, wenn eine Gelbfieberimpfung für die Einreise in bestimmte Länder (z.B. bei Südamerikarundreisen oder Kreuzfahrten) verlangt wird, obwohl kein Gelbfieberrisiko in den besuchten Regionen existiert. In diesen Fällen wäre Gelbfieber-Impfung ein unnötiges Risiko. Im Falle gesundheitlicher Beeinträchtigungen (Immunerkrankungen, Kortisontherapie etc.) kann deshalb ein ärztliches Impfbefreiungsdokument („Exemption Certificate“ ) ausgestellt werden. Eine Garantie für die Anerkennung dieses Formulars im Ausland kann jedoch nicht gegeben werden (s.u.). Vor Besuch einer Gelbfieberimpfstelle ist es sinnvoll zu klären, ob ggf. Impfbefreiungsdokumente in der entsprechenden Einrichtung ausgestellt werden.

Exemption Certificate:

• “Mrs./Mr. … can not be vaccinated for medical reasons”.
• Name, Unterschrift, Stempel eines Arztes
• Stempel Gelbfieberimpfstelle oder Tropenmediziner

Quellen:

• Bayas J-M, Gonzáles-Álvarez R, Guinovart C. Herpes zoster after yellow fever vaccination. J Travel Med 2007; 14: 65-66.
• Cavalcanti DP, Salomao MA, Lopez Camelo J, et al. Early exposure to yellow fever vaccine during pregnancy. Tropical Medicine and International Health 2007; 12: 833-837. (PDF)
• Chen L. et.al. Yellow Fever Transmission via Breatsfeeding, J Trav Med 2010, 17:285-289
• CDC. Transmission of yellow fever vaccine virus through breast-feeding - Brazil, 2009. MMWR 2010; 59: 130-2.
• CDC. Yellow Book. 2011.
• Domingo C., Niedrig M.: Safety of 17D derived yellow fever vaccines, Expert Opin Drug Safety, 2009, 8(2):211-221
• Douce RW et.al.: Case Report: A Case of Yellow Fever Vaccin-Associated Viscerotropic Disease in Ecuador, Am J Trop Med Hyg 2010, 82(4): 740-742
• Farez MF, Correale J. Yellow Fever vaccination and increased relapse rate in travelers with Multiple Sclerosis. Arch Neurol 2011 Jun 13. [Epub ahead of print]
• Guimard T et. al.: Short Report: Incidence of Yellow Fever Vaccine-Associated Neurotropic Disease. Am J Trop Med Hyg 2009, 81(6): 1141-1143
• Jentes ES, Poumerol G, Gershman MD, et al. The revised global yellow fever risk map and recommendations for vaccination, 2010: consensus of the Informal WHO Working Group on geographic risk for yellow fever. Lancet Infect Dis 2011; 11: 622-632.
• Kuhn S, Twele-Montecinos L, MacDonald J, et al. Case report: probable transmission of vaccine strain of yellow fever to an infant via breast milk. CMAJ 2011; 183: E243-5. (Link)
• Patel D, Simons H. Yellow fever vaccination: Is one dose always enough? Travel Med Infect Dis. 2013;11:266-73. [Abstract]
• Receveur MC. et al: Yellow fever vaccination: Update on rare and sever adverse effects. Med et mal infect 39(2009):234-241
• Thomas RE et al. Active and passive surveillance of yellow fever vaccine 17D or 17DD-associated serious adverse events: systematic review. Vaccine 2011; 29: 4544-55.
• Thomas RE et al.: The safety of Yellow Fever Vaccine 17D in children, pregnant women, HIV+-individuals and older persons: systematic review. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2012, 86(2):359-372
• Werfel U: Correspondence. A case of multisystem organ failure after yellow fever vaccination in elderly patients. The Lancet 2001 (358):1909
• Whittembury A. et al.: Viscerotropic disease following yellow fever vaccination in Peru. Vaccine 27(2009):5974-5981
• WER 2008; 4: 37-44. (WHO)
• Yellow Fever Safety (WHO)

WHO

• WER, 2011

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HEF, MG, 24.08.2022