Malaria
Erreger:
Malaria ist eine durch Plasmodien verursachte parasitäre Erkrankung. Man unterscheidet mehr als 100 Spezies des Erregers, von denen jedoch im Wesentlichen nur 4 humanpathogen sind: P. falciparum (Malaria tropica), P. vivax und ovale (beide M. tertiana) und P. malariae (M. quartana). Ergänzend muss auf P. knowlesi hingewiesen werden. Dieser Erreger findet sich u.a. in Affenpopulationen Malaysias, Infektionen und schwere Verläufe beim Menschen wurden beschrieben.
Verbreitung:
Über 40% der Weltbevölkerung ist mit Malaria konfrontiert. Etwa 90% der weltweiten Malariaerkrankungen werden im subsaharischen Afrika erworben. Vor allem Kinder im Alter unter 5 Jahre erkranken. In vielen tropischen und subtropischen Regionen der Erde muss mit Malaria gerechnet werden. Die Zahl der jährlich auftretenden Malariaerkrankungen auf bis zu 500 Mio. , einschließlich über 1,5 Mio. Todesfälle, geschätzt. In Höhen von 2.500 m besteht in der Regel kein Malariarisiko mehr. Im Zuge von Migrationsbewegungen wird vielfach eine Ausdehnung von Endemiegebieten beobachtet. Zusätzlich kann die globale Erwärmung dazu beitragen, dass u.a. eine Zunahme der Hochlandmalaria gefunden wird.
Infektionsweg:
In der weiblichen Anopheles Mücke findet der sexuelle Entwicklungszyklus der Erreger statt. Hierfür sind Umgebungstemperaturen von über 15°C erforderlich. In den Speicheldrüsen der Mücken kommt es zu einer Konzentration von Sporozoiten, die beim Blutsaugakt der Mücke auf den Menschen übertragen werden können. Die Erreger dringen in die Leber ein und entwickeln sich zu Gewebsschizonten. Aus der Leber freigesetzte Merozoiten dringen in die Erythrozyten und entwickeln sich zu Blutschizonten. Aus der unterschiedlichen Dauer der Gewebsschizogonie bei Infektion mit den einzelnen Erregern ergeben sich die unterschiedlichen Inkubationszeiten bei den einzelnen Malariaformen. Bei Infektionen mit P. vivax oder P. ovale finden sich auch ruhende Stadien in der Leber (Hypnozoiten). Hypnozoiten können -sofern keine kausale Therapie durchgeführt wurde- noch nach Monaten und Jahren in die Blutbahn gelangen und zur Erkrankungen führen.
Inkubationszeit:
P. falciparum: 6-15 Tage, P. vivax/ovale: 10-18 Tage, P. malariae: 18-40 Tage.
Symptomatik:
Zahlreiche Faktoren können einen Einfluss auf Schwere und Verlauf der Erkrankung haben. Hierzu gehören: eingenommene Malariamedikamente, genetische Faktoren (z.B. Sichelzellanämie), Vorliegen einer Teilimmunität nach langjährigen Aufenthalten in Hochrisikogebieten und Verlust der Teilimmunität nach Aufenthalten in malariafreien Regionen. Ausgeprägte Prodromalsymptome können fehlen. Oft sind grippeähnliche Symptome die ersten Zeichen der Erkrankung. Fieberanfälle resultieren aus der synchronen Freisetzung von Merozoiten aus Erythrozyten und dauern bis 12 Stunden. Es finden sich 3 Phasen: Schüttelfrost, Hitzestadium mit Fieber sowie Entfieberung mit Schweißausbrüchen. Allen Malariaformen gemein ist die Entwicklung einer Anämie. Histologisch findet sich oft eine Dyserythropoese. Auch findet sich oft eine Splenomegalie. Die M. tropica tendiert zu besonders schweren klinschen Verläufen, pathophysiologisch bedingt durch Ausschüttung von Tumor-Nekrose-Faktor (TNF) sowie durch das "Sludge-Phämomen", das Verklumpen von Erythrozyten. Eine häufige Todesursache ist die zerebrale Malaria, aber auch Mikrozirkulationsstörungen in Leber, Niere und anderen inneren Organen können zu lebensgefährlichen Komplikationen führen. M. tropica in der Schwangerschaft stellt für Mutter und Kind ein hohes Risiko dar. Es kommt zur Sequestrierung von Parasiten in der Plazenta. Dadurch wird der diaplazentare Austausch behindert, hieraus resultieren deutlich erhöhte Fehl- und Frühgeburtlichkeit.
Diagnostik:
Ausgangspunkt einer Malariadiagnostik ist die Anamnese. Jedes unklare Fieber nach Aufenthalt in Risikogebieten gilt als verdächtig auf Malaria. Goldstandard der Diagnostik ist der Dicke Tropfen als Anreicherungsverfahren sowie ergänzend der dünne Blutausstrich zur Speziesbestimmung, beide Präparate in Giemsa-Färbung. Auch Mischinfektionen mit mehr als einer Plasmodienspecies sind möglich. Malariaschnelltestverfahren neuerer Generation sind zwar grundsätzlich für die P. falciparum-Diagnostik geeignet, gehören aber in die Hand des Arztes, da vor allem ein negatives Testergebnis ein differenziertes Vorgehen erfordert. Trotz hoher Parasitendichten können Testbefunde negativ ausfallen. Zum Ausschluss einer Malaria bei niedrigen Parasitenkonzentrationen kann für bestimmte Zwecke (wissenschaftliche Fragestellungen, rechtmedizinische Fragen, Tests vor Organspende etc.) Plasmodien-spezifische DNA mittels PCR nachgewiesen werden. Ein Antikörpernachweis mittels ELISA ist im Rahmen der Malariadiagnostik möglich, aber nur von begrenztem Nutzen, da er nicht das Vorliegen einer frischen Infektion erlaubt, sondern nur den Nachweis einer länger zurückliegenden, oder bereits lange bestehenden Infektion ermöglicht. Neben der klinischen Einschätzung dienen die folgenden Laborparameter der Beurteilung der Schwere einer Malaria: Parasitendichte (kritisch: >5% der Erythrozyten), Kreatinin, Flüssigkeitsbilanz, Bilirubin, Blutzucker, Azidoseparameter.
Differentialdiagnose:
Unspezifischer Virus-Infekt, Dengue-Fieber, Sepsis, virale Hepatitis, Gastroenteritis, hämolytische Anämie, Meningitis, Psychose, Nierenerkrankungen.
Therapie:
Die Therapie der Malaria richtet sich im Wesentlichen nach der Resistenzsituation im Reiseland, der nachgewiesenen Plasmodien-Spezies und der Schwere des Krankheitsbildes (klinisch/labordiagnostisch). Die M. tropica wird in den Industrieländern im Allgemeinen stationär behandelt, hierzu gehört auch die Möglichkeit einer intensivmedizinischen Versorgung. Zur Behandlung der Malaria stehen u.a. die folgenden Medikamente zur Verfügung:
Ergänzend zur antiparasitären Behandlung ist oft eine intensive supportive Therapie erforderlich, dies kann u.a. auch die Behandlung von Krampfanfällen, Transfusionstherapie und Elektrolytausgleich umfassen.
Prophylaxe/Immunität:
Die Eindämmung der Malaria ist ein Anliegen der Weltgesundheitsorganisation. Vor allem in den Endemiegebieten Afrikas finden derzeit zahlreiche Projekte statt. Auch gezielte intermittierende Behandlungen von Schwangeren und Kleinkindern können neben allgemeinen Maßnahmen wie der Nutzung imprägnierter Moskitonetzen und dem Einsatz von Insektiziden helfen, die Mortalität in Hochrisikoregionen zu senken. In Feldstudien, u.a. in Mosambik, hat der Einsatz von Impfstoffen auf Basis von Circumsporozoiten-Protein positive Effekte gezeigt. Weitere Studien müssen abgewartet werden. Von einem Impfstoff profitieren könnten Einwohner und Personen vor Langzeitaufenthalten. Langjährige Aufenthalte in Hochrisikogebieten führen häufig auf natürliche Weise - durch wiederholte Infektionen mit unterschiedlichen Erregerstämmen - zur Entwicklung einer Teilimmunität. Wird das Malariarisikogebiet verlassen, geht die Teilimmunität schnell wieder verloren. Für Touristen in Hochrisikogebieten ist neben Mückenschutzmaßnahmen i. d. R. eine Malaria-Chemoprophylaxe zu empfehlen. Die Auswahl des Medikamentes sollte u.a. auch die Resistenzsituation im Reiseland berücksichtigen. Für Reiseziele mit geringem Malariarisiko ist hingegen i. d. R. die Mitnahme eines Malaria-Notfallmedikamentes sinnvoll.
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RMZ, 04.05.2022
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