Komplexität des Rückfalls
Bildquelle: Till Bartels
Was sucht ein Aspekt von Suchtverhalten auf einem Reiseportal?
Dafür gibt es verschiedene, gute Gründe
Wir denken daher, dass es für beratende Ärzte im Interesse ihrer Patienten lohnt, sich mit diesem Zusammenhängen ein wenig zu beschäftigen.
Der Rückfall
Sie ist der Meinung, dass sie es eigentlich nicht wollen sollte. Plötzlich MUSS sie aber wollen. Sie greift als Ex-Raucherin wieder zum Glimmstengel. Der abstinente Alkoholiker wird wieder rückfällig. Und das betrifft täglich Politiker, Handwerker, Top-Manager, Professoren oder ungelernter Hilfsarbeiter. Für das Phänomen des Rückfälligwerdens ist typisch:
Solche Symptome treten allerdings ebenso auf, wenn die Dosis eines seit langem eingenommenen Medikamentes reduziert wird, oder die Arznei ganz abgesetzt wird. Die Verschlechterung des Zustandes eines Patienten wird in solchen Fällen dann meist als Argument gewertet, dass der Patient das Medikament weiterhin dringend benötige. Möglicherweise ist er aber nur abhängig oder gar süchtig und erleidet Entzugserscheinungen. (Charlton 2010)
Einige psychotherapeutische Verfahren, wie kognitive Verhaltenstherapie, körperbetonte Bewegungsverfahren, werden erfolgreich bei der Behandlung von Abhängigkeitssyndromen angewendet. Der Nutzen von Ohrakupunktur (NADA) ist umstritten (Cui 2008, Margolin 2002, Kim 2005).
Prinzipiell bewährt haben sich:
Trotz alledem fallen nach kurzfirstigen Erfolgen viele Patienten wieder in alte Verhaltensmuster.
In einer Suchttherapie ist neben dem Entzug die Vermeidung von Rückfällen ein wesentliche Ziel aller Maßnahmen. Aber während der akute Entzug oft relativ leicht gestaltet werden kann, ist das Problem des Rückfalls (Relaps) schwierig zu packen.
Warum und wie kommt es zu dem Dammbruch, der den Abhängigen wieder zur Zigarette oder zur Flasche greifen lässt?
Oft ist es all dies und und vieles mehr in einem komplexen ineinandergreifenden Wirkgefüge, in dem die einzelnen Faktoren sich gegenseitig verstärken.
Bildquelle: Denis Zimmer
Dynamik
Der Auslöser von Rückfällen ist häufig Stress, Angst oder eine allgemein schlechte Stimmungslage. Wer sich mieserabel fühlt, sucht unbewusst nach Wegen, dass es ihm wieder besser geht. Wer nach langer Abstinenz dem Drang nach der Zigarette nachgibt, fühlt sich für kurze Zeit wieder richtig gut, ohne wenn und aber.
Das Wohlgefühl der ersten Sekunden, Minuten nach dem Rückfall verfliegt schnell. Nach einer gewissen „Ruhephase“ folgt schließlich ein Gefühl des Verlustes. In der englischen Literatur findet sich hier der Ausdruck „falling from the wagon“, in einem kurzen Moment der Unachtsamkeit oder des sich Gehen lassens etc. ist man vom Wagen gefallen, das passiert sehr leicht. Liegt man erst einmal unten, ist es gar nicht mehr so leicht, zurück auf das fahrende Vehikel zu kommen. Frühere Modelle zur Einschätzung oder gar Berechnung des Rückfallrisikos waren wenig erfolgreich. Dies lag vor allem daran, dass man von einem linearen Zusammenhang ausging. Demgemäß wäre das Rückfallrisiko um so größer, je mehr Risikofaktoren vorliegen oder je häufiger es zu Hochrisikosituationen kommt (Situationen, die bereits früher zu Rückfällen geführt haben). Trotzdem sollte – so die lineare Logik - sich das Rückfallrisiko im Laufe der Zeit aber immer besser beherrschen lassen. Stattdessen wird das Rückfallrisiko nach einiger Zeit jedoch größer und nicht geringer. Es bestehen keine festen linearen Zusammenhänge (im Sinne von: wenn A und B vorliegen, dann kommt es zu C), sondern es findet sich – wie häufig, wenn es sich um Menschen oder andere komplexe „Systeme“ handelt - eine nichtlineare Dynamik. „Nichtlinear“ bedeutet, das „System“ (z.B. der Raucher, der versucht, das Rauchen aufzugeben) reagiert auf eingehende Reize (z.B. auf ein Plakat mit Zigarettenwerbung) auf nicht vorhersagbare Weise. Es besteht also kein fester Zusammenhang zwischen der Größe des Werbeplakates oder seiner Häufigkeit in der Stadt und der Reaktion des Rauchers darauf. „Dynamisch“ bedeutet, das System besitzt Speicherelemente, also ein „Gedächtnis“. Also, Wochen später, wenn sich der Raucher vielleicht gerade in einer kritischen Phase befindet, könnte die plötzliche Erinnerung an das Werbeplakat der Tropfen sein, der das Fass zu überlaufen bringt.
Risikofaktoren
Rückfälle sind oft vergesellschaftet mit einem oder mehreren der folgenden Risikofaktoren:
Selbstbelohnungssystem
Patienten mit Abhängigkeitssyndromen leiden gehäuft unter Stimmungsschwankungen. Der Euphorie nach Konsum der Droge stehen Missstimmungen gegenüber, auch wenn der letzte Drogenkonsum bereits längere Zeit zurück liegt. Hier finden sich eine erhöhte Neigung zu Angststörungen, Irritierbarkeit, Alexithymie (Schwierigkeit, Gefühle zu empfinden), Ärger, Traurigkeit, Müdigkeit, Anspannung, Schuldgefühle, „schlechte Laune“. Also wird das Gefühl der Abstinenz von der Droge nicht von Tag zu Tag angenehmer, sondern vielmehr entwickeln sich im Laufe der Zeit mitunter Symptome, die Ähnlichkeit mit einer Depression haben. Angstgefühle und Depression können bei abstinenten Alkoholikern bis zu 2 Jahre anhalten. Die Abhängigkeit führt zu tiefgreifenden Störungen des natürlichen „Selbstbelohnungssystems“. Unser „Selbstbelohnungssystem“ besteht in der Ausschüttung von Glückshormonen (Endorphine, z.B. Opoid-Peptide), sobald uns etwas gut gelungen ist oder wir uns über etwas freuen. Bei Drogenabhängigen, die Erfolgserlebnisse im Alltag haben, bleibt diese Ausschüttung von Glückshormonen oft aus. Beziehungsweise „die Latte liegt höher“, also für minimale Ausschüttungen von Endorphinen wären riesige Erfolge nötig, die man im Alltag realistischerweise nicht ständig erwarten kann. Selbst, wenn Endorphine ausgeschüttet werden, führt dies beim Abhängigen mitunter erst recht zum Wunsch, die Droge zu konsumieren, um das bestehende Glücksgefühl „komplett“ zu machen. Vor allem aber die Freude über kleine Dinge des Alltags fällt während der Drogen-Abstinenz oft weg. Die Patienten kommen schließlich an den Punkt, dass der erneute Drogenkonsum als einzige Möglichkeit gesehen wird, wieder etwas Positives zu empfinden. Ein klassischer Teufelskreis, bzw. vorprogrammierter Rückfall.
Memory-Effekt
Emotionale Erfahrungen werden oft langanhaltend und lebhaft im Gedächtnis abgespeichert. Eine Struktur im Gehirn, der sogenannte basolaterale Mandelkern spielt eine wichtige Rolle bei der Erinnerung an emotionale Erlebnisse. In Phasen der Drogenabstinenz gelangen die basolateralen Mandelkerne unter den Einfluss bestimmter Stresshormone (vor allem Noradrenalin). Das Noradrenalin färbt die Erinnerungen an die abstinente Zeit negativ ein. Die drogenfreien Tage erscheinen dann sogar rückblickend eher als wenig angenehm. Die im Drogenrausch freisetzten Glückshormone beeinflussen ebenfalls die mittleren und basalen Hirnregionen (limbisches System) und führen dann zu einer sehr positiv gefärbten Erinnerung. Durch die unterschiedlich gefärbten Erinnerungen wird der Kontrast zwischen angenehmem Gefühl bei Drogenkonsum und unangenehmen Gefühl bei Drogenverzicht weiter gesteigert, was wiederum den Verzicht auf die Droge noch weniger attraktiv erscheinen lässt.
Katastrophentheorie
Da lineare Modelle unzureichend sind, wurden andere Ansätze gesucht, die besser zur Erklärung der komplexen Zusammenhänge des „vom Wagen Fallens“ geeignet sind. Eine geeignetere Methode zum Umgang mit diesem schwierigen Thema ist die „Katastrophentheorie“. Trotz der reißerischen Bezeichnung handelt es sich um eine seriöse mathematische Methode, die die Berechnung sprunghafter Veränderungen in dynamischen Systemen erlaubt. Um die Katastrophentheorie auf ein Problem anwenden zu können, müssen die folgenden Voraussetzungen erfüllt sein:
Praktische Anwendung
Obwohl sehr abstrakt, können die grundlegenden Erkenntnisse aus der Anwendung von Modellen, die auf der Katastrophentheorie beruhen, gut in der täglichen in der Praxis genutzt werden. Ein besonders großer Vorteil dieser Methode besteht darin, dass sich aus der komplexen nicht-linearen Dynamik des Systems tatsächlich Faktoren „herausziehen“ lassen, die das System auf lineare Weise beeinflussen, im Sinne von je mehr X desto wahrscheinlicher Y. Das Verhalten wird beeinflusst durch sogenannte Parameter, nämlich drei Systemparameter, zwei Kontrollparameter („splitting“ und „normal“) und einen Verhaltensparameter. Der „splitting“ Kontrollparameter beinhaltet sog. proximale Risikofaktoren, der „normal“ Kontrollparameter sog. distale Risikofaktoren. Wird also die Katastrophentheorie auf das Problem des Rückfälligwerdens angewendet, lassen sich die wesentlichen Risikofaktoren herauskristallisieren. Besonders die proximalen Risikofaktoren erlauben eine Aussage über das aktuelle Rückfallrisiko. In diesem Punkt besteht sogar ein linearer Zusammenhang, also je mehr und je stärker ausgeprägte proximale Risikofaktoren in einem bestimmten Moment existieren, desto höher das aktuelle Rückfallrisiko.
proximale Risikofaktoren:
Das rechtzeitige Erkennen einer Ballung proximaler Risikofaktoren kann es dem Patienten erlauben, zeitnah Hilfe zu suchen. Für das Rückfallrisiko insgesamt (unabhängig von einem bestimmten Zeitpunkt) sind, ebenfalls in linearer Weise (je mehr und je stärker, desto höher das Risiko), die distalen Risikofaktoren verantwortlich.
distale Risikofaktoren:
Die Belastung durch diese Faktoren kann zum Teil ebenfalls durch gezielte Maßnahmen verringert werden.
Verringerung des Rückfallrisikos
Insgesamt ist die Bemühung einen Rückfall zu vermeiden, oft wie ein Glücksspiel gegen die Bank, man kann gewinnen, mittelfristig findet man sich aber eher auf der Verliererseite. Anders als beim Roulette lässt sich „das System“ (also die Mechanismen, die immer wieder zu Rückfällen führen) mit seinen eigenen Waffen schlagen. Die Analyse der biologischen/ psychologischen Prozesse, die einen Rückfall bedingen, kann genutzt werden, um die einzelnen Aspekte im Geschehen zu isolieren und gezielt „zu bearbeiten“. Die einzelnen Punkte sind, isoliert betrachtet, viel leichter zu beeinflussen und können neutralisiert oder sogar in das Gegenteil (also in Verhaltenselemente mit positiven Aspekten) umgewandelt werden.
Eines von vielen nützlichen Elementen, die helfen können, „das System“ auszutricksen, ist die Entwicklung einer gewissen seelischen Toleranz (Gleichmut, „Equanimity“) gegenüber unangenehmen Emotionen. Jeder kennt dieses Phänomen, zum Beispiel wenn etwas Schwieriges gelernt werden soll. Zu Beginn der Lernphase häufen sich die Misserfolgserlebnisse, schon am Anfang unseres Lebens, nämlich wenn wir Laufen lernen. Misserfolg und Frustration werden vom Kleinkind, das Laufen lernt, einfach toleriert, ohne weiter darüber zu reflektieren. Auch derjenige, der mit einem Sport anfängt, ist zunächst - genau genommen ausschließlich - mit negativen Gefühlen konfrontiert. Die Bewegungsabläufe klappen noch nicht, alle anderen im Verein werden einem bis auf Weiteres überlegen sein, man findet sich erst einmal in der Rolle des Verlierers, egal gegen wen man spielt, kämpft oder mit wem man sich vergleicht. Hinzu kommt noch der mörderische Muskelkater in den nächsten Tagen sowie ein erhöhtes Risiko für Sportverletzungen. Wenn man einen guten Trainer hat, weiß man jedoch, dass man durch gewisse Erfahrungen hindurch gehen muss und akzeptiert diese negativen Emotionen einfach. Man macht sich darüber weiter gar keine Gedanken, da man weiß bzw. fest daran glaubt, dass all dies nur vorübergehende Begleiterscheinungen sind bzw. ein bisschen Schmerz dazugehört, die angenehmen Seiten aber am Ende des Lernprozesses überwiegen werden. Bezogen auf das Rückfallrisiko gilt, wenn der Abhängige lernt, negative Gefühle im Zusammenhang mit der Abstinenz einfach zu akzeptieren, braucht er darauf nicht mehr zu REAGIEREN. Er braucht nicht mehr um jeden Preis, quasi als „Gegengewicht“, positive Emotionen suchen.
Das Prinzip ist ähnlich wie beim Wasserhahnaufdrehen unter der Dusche. Wenn die Wassertemperatur, so wie man sie gerade empfindet, einigermaßen in Ordnung ist, dann wäre es besser, sie zunächst einfach zu akzeptieren und nicht unkontrolliert an den Wasserhähnen herumzudrehen. Und zwar deswegen, weil das unkontrollierte Gegensteuern nicht hilft, die konkrete Situation zu meistern. Wir verschlimmbessern die Sache nur: Wasser zu kühl, also den roten Wasserhahn bis zum Anschlag aufdrehen, dann wird es zu heiß, dann rot wieder zurück und blau weiter aufdrehen, dann ist das Wasser plötzlich eiskalt usw. Das Aufschlüsseln der einzelnen ineinander verschachtelten Emotionselemente und deren „Bearbeitung“ erfolgt unter der Anleitung eines erfahrenen Psychotherapeuten. Über positive Erfahrungen wurde in diesem Zusammenhang bei der professionellen Anwendung meditativer Techniken gemacht, wie beispielsweise beim Yoga, QiGong oder Zen-Meditation, die unabhängig von religiösen Hintergründen angewendet werden können.
Fazit
Selbst bei kleineren Abhängigkeiten des Alltags kann eine Entwöhnung schwierig sein. Gravierende Süchte, zum Beispiel Alkoholismus oder die Abhängigkeit von harten Drogen stellen die Patienten und Ärzte vor gewaltige Herausforderungen. Das Problem ist nach erfolgreichem Entzug nicht gelöst, sondern beginnt erst im als zunehmend grau empfundenen Alltag. Patentlösungen gibt es nicht, aber Hilfe zur Selbsthilfe. Die sorgfältige Aufschlüsselung der zugrunde liegenden psychologischen und biologische Mechanismen ist die Grundlage für eine individuelle Behandlung eines komplexen Gesundheitsproblems.
Weiter Artikel:
Literatur
MG, SH, 30.08.2012
Zur Website www.gesundes-reisen.de