Patienten ohne Grenzen
Neben Wissenschaft und Kunst ist Medizin auch ein Geschäft. Angesichts wachsender Marktdynamik begeben sich viele Gesundheitseinrichtungen auf die Suche nach globalen Entwicklungschancen. 2007 fanden die Stichworte „Medical Tourism“ bei Google eine Million (Horowitz 2007), am 19.04.2010 waren es bereits 5,48 Millionen Einträge. In vielen dieser Portale (s.u.) wird u.a. auch Deutschland als ein optimales Zielland des Medizintourismus beworben. Die Herstellung, Anwendung, Bewerbung und lokale Verteilung von Gesundheitsprodukten und Dienstleistungen zur Körperverbesserung erfolgen wie bei der Fertigung von Fahrzeugen zunehmend in einem globalen Netz, das immer enger geknüpft wird (Glinos 2010).
Harte Daten zum weltweiten Gesundheitstourismus sind dürftig (Johnston 2010, Lunta 2010). Vage Angaben wie die folgenden sind nicht überprüfbar: 1.2 Millionen Behandlungsreisen 2004 nach Indien, 1,1 Millionen nach Thailand und 750,000 Amerikaner, die 2007 Gesundheitsdienste im Ausland aufgesucht haben sollen. (Horowitz 2007).
Das Gesamtvolumen des Umsatzes von Medizintourismus könnte, abhängig davon wie er für die jeweiligen Schätzungen definiert wird, bei US $2-100 Mrd. liegen mit Steigerungsraten um die 20% (Whittake 2010, McKinsey 2008, Healthcarefinancenews 2009).
In vielen Teilen der Welt medizinische Versorgung auf hohem Niveau möglich. Manche Länder werben mit einer „First Class Medizin“ zu „Drittwelt Preisen“: Versorgung durch Koryphäen ihres Fachs, hervorragende technische Ausstattung, Kompetenz im Bereich alternativer Heilmethoden bei gleichzeitiger Exzellenz in westlicher Medizin. Pflegekräfte, die den Patienten zugewandt und ohne Zeitdruck arbeiten können. Und all dies zu weniger als dem Fünftel des Preises der deutschen Krankenversorgung. Der neueste Trend sind “all inclusive Angebote”, die von der Beratung und Vorberitung im Heimatland, über die Abholung vom Flughafen, die Bedienung am Krankenbett, Wellness bis hin zum anschließenden Sight Seeing alles beinhalten.
Crossborder supply
Auf dem globalen Markt tätige Arbeitnehmer sind eine wertvolle Ressource. International tätige Unternehmen entsenden daher Gesundheitsspersonal in Ambulatorien ihrer Niederlassungen, betreiben eigene Krankenhäuser oder unterhalten Verträge mit ambulanten oder stationären Einrichtungen im Ausland. Dazu werden zunehmend Telemedizin, Videokoferenzen, Teleradiologie etc. eingesetzt. Eine Feasibiltystudie aus Taiwan, einem Zielland des Medizinischen Tourismus, prüft umgekehrt. ob Patienten schon in ihrem Herkunftsland in speziellen Beratungszentren in Empfang genommen, und dort nach Befragung und Voruntersuchung und per Videokonferenz mit Ärzten in Taiwan zur Prüfung der Operationstauglichkeit verbunden werden könnten (Haung 2010).
Krankenkassen schätzen deutlich geringere Kosten bei ausreichender Qualität der gesundheitlichen Versorgung im Ausland, und übernehmen dort die Kosten einer gezielten Behandlung, wenn sie im Leistungskatalog enthalten sind. Wird für die Kostenübernahme in Deutschland ein Heil- und Kostenplan vorausgesetzt, gilt das auch im Ausland. Der behandelnde Arzt muss deshalb rechtzeitig um die Erstellung des Plans ersucht werden. Die Techniker Krankenkasse z.B. übernimmt Kosten von Medizintouristen in den Ländern Belgien, Bulgarien, Dänemark, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Großbritannien, Irland, Island, Italien, Lettland,Liechtenstein, Malta, Niederlande, Norwegen, Österreich, Polen, Portugal, Rumänien, Schweiz, Schweden, Slowakische Republik, Slowenien, Spanien, Tschechien. In mehr als 70 ausländischen Krankenhäusern können sich TK-Versicherte mittlerweile rund um die Uhr stationär als auch ambulant gegen die Vorlage ihrer Versichertenkarte behandeln lassen (www.tk-online.de, 10.04.2010)
Reisen in die High Tech Medizin des Nordens
Ländern mit hochentwickelten Gesundheitssystemen wie Deutschland oder die USA zielen mit ihrem Marketing auf zahlungskräftige Zielgruppen, die in Regionen mit schwierigerem Zugang zur High-Tech-Medizin leben. Wie viele Gesundheitstouristen Deutschland anzieht ist nicht bekannt. Wir wissen nur, dass im Jahr 2009 69.988 von etwa 18 Millionen stationär behandelten Patienten einen ausländischen Wohnsitz hatten, 2.874 davon in arabischen Staaten (Destatis 2011).
Reisende, die aus dem Süden zu Operationen oder Behandlungen anreisen, müssen nicht unbedingt der reichen Elite angehören. Oft entstammen sie auch verzweifelten Mittelsschichtsfamilien, die mühsam das notwendige Geld zusammenlegen, um ein Überleben einer geliebten Person durch eine Behandlung zu sichern, was in dem Herkunftsland unerreichbar wäre (Kangas 2010). Aus der Behandlung dieser Flüchtlinge in ein besseres Gesundheitssystem ergeben sich ethische Probleme der Behandlung, z.B. ob eine Chemotherapie angefangen werden soll, wenn es nicht gesichert ist, ob sie zu Ende geführt werden kann, oder ob lebensrettende Operation durchgeführt werden sollen, wenn eine Nachsorgebehandlung in dem Herkunftsland nicht realisierbar sein wird.
Therapie-Urlaub
Institutionen in Schwellen- und Entwicklungsländern werben mit deutlich geringeren Preisen insbesondere für selektive Eingriffe. Warum sollte man sich in den USA einer Bypass Op unterziehen, wenn sie dort US$130,000 kostet, in Singapur aber nur $18,500 und in Indien nur $10,000.
Hier werden medizinische Produkte und Dienstleistungen häufig in einem Ambiente angeboten, das Wellness, Urlaub, Schönheit und Wohlbefinden ausstrahlen soll und gleichzeitig Seriosität und höchste (technische) medizinische Kompetenz. Damit werden zwei unterschiedliche Zielgruppen angesprochen: Personen aus dem Mittelstand industrialisierter Länder, die sich selektive Eingriffe in ihrem eigenen Land nicht leisten könnten und Reisende, die irgendeine Art der Selbstoptimierung verfolgen und dazu medizinische Produkte konsumieren wollen. Beiden Gruppen von Reisenden wird höchste medizinische Qualität versprochen, darüber hinaus aber noch mehr: die Illusion, in einer in reizvoller Natur liegenden, paradiesischen Wellness-Oase liebevoll umsorgt, gestärkt und runderneuert zu werden. Hier finden „Tourismus, Sehnsucht, Ganzheitlichkeit und Heilung“ und angenehme ärztliceh Arbeitsbedingungen zueinander. (Ackermann 2010)
Die Unterbringung erfolgt oft in Hotels in der Nähe der stationären Einrichtungen. Das erweist sich als möglicherweise als erholsam, solange die postoperativen Komplikationen in einem erträglichen Ausmaß bleiben.
Schönheitsoperationen bergen, auch wenn sie gut gelingen, psychologische Probleme: z.B. die Vergrößerung des Widerspruchs zwischen Selbstwertgefühl, dass aus der Bewertung der eigenen Kompetenz und Empfinden für Sinn entsteht, und aus dem, was von außen nach der Optimierung gespiegelt wird: die Kluft zwischen „wie ich mich sehe, z.B. geprägt von Widrigkeiten und Stress“ und „wie andere mich sehen, hoffentlich jünger und attraktiver“. Diese Disbalance ist gewöhnungsbedürftig, zumal nach der Operation unerwartet heftiger Schmerz hinzukommt und Irritationen hinsichtlich des Gebrauchs der Mimik, Angststörungen und Depression folgen können. Die Wellness-Hotels versuchen solche Reaktionen durch professionelles Personal, Familienatmosphäre und der Erleichterung von Kontakt und Kommunikation unter Gleichgesinnten aufzufangen.
Qualität und Sicherheit
Die Qualität medizinischer Leistungen ist weltweit sehr unterschiedlich. Bei einer Untersuchung, die 192 Länder einbezog, wurde die Zahl großer Operation weltweit auf 234 Mill. pro Jahr eingeschätzt (1 Operation auf 25 Personen). Eine Million dieser Patienten verstirbt bei dem Eingriff und die Komplikationsraten liegen in der Größenordnung von 3-16%, die Hälfte davon vermeidbar (Weiser 2008). Sowohl präoperative Vorbereitung als auch die postoperative Nachsorge können im Rahmen des Medizintourismus risikobehaftet sein, insbesondere bei Eingriffen mit hoher Komplikationswahrscheinlichkeit (z.B. Bariatric surgery). Wenn das Geld „out of the pocket“ ausgeht, ist auch die Therapie zu Ende. Das kann bitter sein, z.B. wenn postoperativ ein Rückflug noch nicht möglich ist (frühestens 10 Tage nach abdominalen Eingriffen).
Eine Analyse von 124.260 ärztlichen Verordnungen in 19 Krankenhäusern in Großbritannien über sieben Tage fand in 8.9% Fehler, 1,7% davon potentiell tödlich (The Lancet 2009). Viele solcher Fehler haben ihre Ursache in mangelnder Kommunikation mit dem Patienten und zwischen dem Gesundheitspersonal, insbesondere im Zusammenhang mit Überlastung und Stress (Sexton 2000). Um die Patientensicherheit zu verbessern müssten daher im Gesundheitsbereich insbesondere Kommunikationstechniken geschult werden (Paterson-Brown 2011). Aber gerade hier findet sich ein zentrales Problem im Medizintourismus: Es besteht eine kulturelle und sprachliche Barriere zwischen Anbieter und Patient. Die medizinischen Einrichtungen verdienen an der Durchführung von Eingriffen (z.B. Prostataresektionen) nicht aber an der Besprechung der wissenschaftlichen Evidenz gegenüber einem konservativem Vorgehen (z.B. Sandblom 2011).
Ein weiteres Risiko sind nosokomiale Infektion, die ihre Ursache nicht nur aus unzureichender Hygiene resultieren, sondern auch aus mißbräuchlich-inflationärer Anwendung von hocheffizienten Antibiotika. Neben den weltweiten Problemkeimen MRSA (Multi-Resistenter-Staphylococcus-Aureus, z.B. Typ USA 300), ESBL (Extended-spectrum beta-Lactamase), VRE (Vancomycin-resistente Enterokokken) (Paterson 2006) kommt jetzt aus Indien ein neuer Resistenztyp: NDM-1. Im Jahr 2010 wurde erstmals vom Auftreten gram-negativer Enterobacteriaceae in Indien berichtet, die Informationen der Antibiotikaresitenz durch ein Plasmid austauschen (NDM-1: New Delhi metallo-β-lactamase 1). Die ersten Fälle außerhalb des Indischen Subkontinentes wurden bei Patienten in England nachgewiesen, die sich in Indien und Pakistan selektiven z.T. kosmetischen Eingriffen unterzogen hatten. Bakterien, die NDM-1 tragen wurden im April 2011 im Abwassersystem des Raumes Neu Dehli nachgewiesen, in dem 14 Mill. Menschen leben. Damit besteht eine große Wahrscheinlichkeit, dass NDM-1 auch auf neue Bakteriengruppen übertragen werden wird (Walsh 2011)
Auch Nadelstichverletzungen und Bluttransfusionen können, wie mehrfach durch Untersuchungen belegt, hochgefährlich sein und zu epidemischen Erregerausbreitungen beitragen. (N‘Tita 1992, Deuchert 2007, Altaf 2006, Tahirl 2006, Aziz 2010). In China waren 2003 25.000 aller 75.000 AIDS-Fälle nach Angaben von UNAIDS iatrogener Ursache.
2009 wurden über 1.700 Ereignisse von Arzneimittelfälschungen berichtet, eine Verdreifachung der Zahl von 2004 (Quelle Pharmaceutical Security Institute, PSI). Das Umsatzvolumen mit gefälschten Medikamenten wird auf 75-200 Mrd. US$ geschätzt. Insbesondere in China, Taiwan und Indien werden Arzneimittelfälschungen produziert, die äußerlich von Orginalmedikamenten oft kaum zu unterscheiden sind. Zusätzlich werden weltweit oft verdorbene oder abgelaufene Medikamente verkauft. Ferner können auch wirksame Arzneimittel falsch angewendet und auch falsch dosiert werden. Die genannten Risiken sind bisher kaum untersucht. Es kann nur vermutet werden, dass die gefährliche Verwendung pharmazeutischer oder chemischer Produkte weltweit enorme Gesundheitsschäden verursacht. Grund:
In China sollen jedes Jahr etwa 100.000 Menschen durch Anwendung gefälschter Medikamente sterben und Indien gilt als der weltgrößte Hersteller gefälschter Medikamente. Beide sind Zielländer des medizinischen Tourismus.
Zur Durchsetzung von Qualitätsstandards müssten die Organisatoren des medizinischen Tourismus Regeln unterworfen werden. Der Blick auf die Krankenhaushygiene allein reichte dafür nicht aus. Qualität ist ebenso nötig bei Patienteninformation, Vor-Untersuchungen, psychologischen Vorgesprächen, die das „Risiko“ bergen, dass der Eingriff abgesagt wird, und bei der Nachsorge, insbesondere wenn Komplikationen auftreten. (Snyder 2011)
Kommt es zu einem Behandlungsfehler, so sind die Chancen für eine erfolgreiche juristische Aufarbeitung oder gar finanzielle Entschädigung gering. Werden Angebote lediglich über das Internet und nicht über gezielte Werbung (mittels Zeitungsanzeigen oder Informationsbroschüren) in Deutschland gemacht, so können Rechtsstreitigkeiten nicht ohne weiteres von Deutschen Gerichten entschieden werden. Zudem ist fraglich, ob die behandelnden Ärzte in Besitz einer angemessenen Berufshaftpflichtversicherung sind.
Günstige Preise für Operationen lassen sich mitunter nur erzielen, wenn erheblich an den Materialkosten gespart wird. Eine systematische Nachverfolgung der Patienten fehlt, aber sporadischen Berichte zeigen falsche oder unethische Indikationsstellung, unzureichendes bis fehlerhaftes Komplikationsmanagement und fehlende frühpostoperative Nachsorge (Barrowman 2010, Terzi 2008) . Auch im Falle einwandfreier Materialien sind Nachlässigkeiten im Bereich der Krankenhaushygiene eine besonders häufige Ursache von Komplikationen während oder nach einer Behandlung im Ausland.
Die “Operierfreudigkeit” der Chirurgen ist bei einer bereits im Voraus bezahlten Reise ins Ausland erheblich größer als unter vergleichbaren Bedingungen in Deutschland. Um den Patienten “nicht zu enttäuschen” werden schnell einmal Eingriffe bei Risikopatienten durchgeführt, die unter anderen Bedingungen rasch von der Operationsliste gestrichen worden wären.
Gesellschaftliche Folgen in Entwicklungs- und Schwellenländern
Medizinischer Tourismus führt in Billiglohnländern zur Ansiedlung transnationaler Unternehmen, die in Gesundheitstourismus investieren. Die Kehrseite der Medaille zeigt eine Verschlechterung der Basisgesundheitsversorgung der Allgemeinbevölkerung. Ärzte und anderes Gesundheitspersonal aus schlecht bezahlten, uninteressanten Stellen im öffentlichen Dienst abwandern und die Preise für essentielle Dienstleistungen steigen. Während in Kenia die Basisgesundheitsversorgung in Trümmern liegt, wird Hon. Prof. Peter Anyang' Nyong (Minister for Medical Services, Kenya) als einer der Hauptredner des Welt Medizintourismus Kongresses angekündigt (www.medicaltourismcongress.com)
Das Erbringen von Dienstleistungen gegen ausländische Währungen wird auch von dem indischen Staat massiv durch Subventionen gefördert und damit die Kluft zwischen arm und reich vergrößert. Je mehr der Medizintourismus in Indien boomt, umso mehr Ärzte werden gebraucht. Da es sich um hervorragend bezahlte Stellen handelt (für indische Verhältnisse), werden zunehmend Ärzte aus dem weniger gut bezahlten öffentlichen Gesundheitswesen, vor allem aus Kliniken in ländlichen Gebieten und Kleinstädten, abgezogen. Darunter leidet wiederum vor allem die ärztliche Versorgung der ärmeren Bevölkerungsteile. Indien gilt bereits jetzt mit nur 60 Ärzten pro 100.000 Einwohner als erheblich unterversorgt.
Transplantationen und Organhandel
Die WHO schätzt, dass jährlich weltweit deutlich mehr als 50.000 Transplantationen durchgeführt werden. Der Trend steige. Insbesondere Stammzelltransplantationen nehmen zu, z.Z. sind es allein 2000 Nabelschnurblut-Stammzell-Transplantationen pro Jahr (www.who.int/transplantation, aufgesucht am 19.04.2011).
Krankenhäuser in 91 Ländern führen Transplantationen durch, in weiteren Ländern, in denen nicht transplantiert wird, werden Organe entnommen und versandt. Wesentliche Zielländer des Transpantationstourismus sind China, Indien und Pakistan. Empfängerländer für Organhandel sind Kanada, USA, Israel, Japan, Oman, Saudi Arabien und ggf. auch europäische Länder. Die Entnahme von Organen bei verstorben Personen ist in vielen Ländern durch ethische und kulturelle Einstellungen erschwert. Zum Beispiel in Japan gilt traditionell ein Mensch dann als verstorben, wenn lange nach dem Hirntod alle Organe zu verwesen beginnen. In diesem Zustand ist eine Transplantation nicht mehr möglich. Das entscheidende Todeskriterium in Europa ist die Funktionsbeendigung des Großhirns, wobei aber noch wesentliche Teile des Nervensystems intakt sind: Stammhirn, Rückenmark und das Nervensystem des Darmes. In anderen Ländern, wie in Spanien gilt der Herztod. Organentnahmen sind bei deutschen Bundesbürgern im Ausland im Prinzip ohne Zustimmung möglich. Im Gegensatz zum Deutschen Transplantationsgesetz (TPG), bei dem die Zustimmungslösung gilt, d.h. der Organspender zu Lebzeiten sein Einverständnis zu einer Organentnahme bekundet haben muss, gilt in den meisten Ländern die Widerspruchslösung. Bei dieser muss ein, von den dortigen Ärzten lesbarer, Widerspruch zur Verhinderung einer Organentnahme vorliegen, möglichst in Englisch oder in der Landesprache (Verfügungszentralregister www.dvzag.de).
Die Entnahme von Organen bei einem lebenden Spender ist in Europa gerechtfertigt, wenn dieser es ohne ökonomische Gegenleistung tut, weil für ihn das Leben des Empfängers wertvoll erscheint. In zahlreichen Schwellenländern hat sich dagegen ein kommerzieller Organhandel mit Nieren und Teilen der Leber von lebenden Spendern entwickelt, die meist aus sozial sehr schwierigen Verhältnissen stammen, mit der Spende vorübergehende Notsituationen beheben wollen, aber keine Nachsorge oder Nachbetreuung erhalten. In China waren „Spender“ häufig Strafgefangene, die so exekutiert werden, dass die Organe keinen Schaden erleiden. Diese Politik soll sich nach einer Ankündigung des chinesischen Gesundheitsministerium vom August 2009 durch neue legale Verordnungen ändern. Ob Änderungen gesetzlicher Regelungen zu einer Änderung der Entnahmepraxis führen werden, wird von vielen internationalen Experten bezweifelt. Gerade in letzter Zeit gelangten Berichte über Folterungen und unmenschliches Verhalten in Militärkrankenhäusern besonders gegenüber politischen Gefangenen an die Öffentlichkeit. In den westlichen Ländern sind Transplantationsmediziner und -ambulanzen zunehmen mit Patienten konfrontiert, die ihr Transplantat im Ausland erhalten haben. Mit einer erhöhten Organabstoßungsrate und vermehrten transplantationsbedingten Gesundheitsproblemen muss innerhalb dieser Patientengruppe gerechnet werden.
Die Nachfrage nach Transplantationen im Ausland steigt, da die Wartezeiten auf ein Organ in Nordamerika und Europa mehrere Jahre betragen können und in nach internationalem Recht halb-legalen Institutionen nur wenige Wochen. Ein Transplantations-Paket kostet in Indien, Pakistan, Korea, Oman, Malaysia, den Philippinnen und eventuell auch weiterhin in China etwa zwischen 70-160.000 US$.
Nach einer Transplantation im Ausland ergeben sich ethische Problem in der Nachsorge des Transplantierten, wenn bekannt wird, dass ihm im Ausland transplantierte Organ von einem exekutierten Gefangenen oder von einem kommerziellen Spender oder aus einem kriminellen Organhandel stammt. (Mishra 2011)
Die Hälfte von 900 Nieren und Lebertransplantaten in einem chinesischen Transplantatzentrum 2004 war für nicht chinesische Staatsbürger reserviert (Shimazono 2007). 2006 wurden 2/3 aller 2000 Nierentranplantationen in Pakistan bei Ausländern durchgeführt. (Schiano 2010) Organhandel und Transplantationsbusiness sind geächtet aber ethische Prinzipien bleiben international nicht mehr als ein moralischer Appell an die Regierungen. (Transplantation Society and International Society of Nephrology 2008)
Schlußbemerkung
Der internationale Medizintourismus ist ein boomender Markt mit hohen Gewinnmargen. Dabei entstehen Chancen für eine kosteneffiziente und serviceorientierte Versorgung, die den Patienten im günstigsten Fall auch das Gefühl vermitteln kann, gut aufgehoben zu sein und mit menschlicher Wärme und Anteilnahme behandelt zu werden. Demgegenüber stehen erhebliche Risiken für die betroffenen Patienten und Gesellschaften. Ob die negativen Auswirkungen des Medizintourismus auf Gesundheit unter individualmedizinischen oder Public Health Aspekten geringer sind als positive, ist ungeklärt. In welchem Verhältnis Chancen, Risiken und Kosten zueinander stehen ist nicht untersucht. Die Regulierungsversuche und Ansätze zur Sicherung von Qualität innerhalb dieses Marktes sind bisher unzureichend und wirken eher hilflos. Es fehlt an einer validen Studienbasis, die prospektive, bevölkerungsbezogene Clusteruntersuchungen zu Morbidität und Mortalität erfordern würden. Wir sollten wissen, wer mit welchem sozio-kulturell-ökonomischen Profil reist, in welchem Zustand psychischer und körperlicher Gesundheit, was die Entscheidung beeinflusst hat, wie die Vorbereitung erfolgte, wie groß die Zufriedenheit nach dem Eingriff ist, ob anschließende Ausgaben für Gesundheitsleistungen sanken oder eher tendenziell weiter ansteigen, wie sich der Zustand psychischer und körperlicher Gesundheit nach dem Eingriff darstellt und ob sich ethische Problemstellungen ergeben haben. Solche Studien werden kaum von der Grundlagenforschungsförderung bedacht werden und von den Machern des Geschäftsmodell „Medical Tourism“ schon gar nicht. Für die Fachorganisationen der Reise- und Tropenmedizin ergeben sich daher zwei Konsequenzen: Verbesserung der Patienteninformation und Verfolgung von Ansätzen, die die wissenschaftliche Diskussionbasis verbreitern können. Selbst sorgfältig recherchierte Einzelfallberichte können wertvoll sein (Khaja 2011). Im Zweifel sollten Reisemediziner die Dynamik des Geschehens verlangsamen, indem sie zu Vorsicht raten.
Tabelle: Häufige Medizinische Eingriffe im Ausland (Horowitz 2007, Helblea 2010)
Literatur
Publikation
Links
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HEF, 16.08.2018
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